PT. AMPM Healthcare Indonesia
KELUHAN CUSTOMER
Form Costumer
Mohon tidak mengunakan karakter tanda kutip single ( ' ) atau kutip double ( " ) didalam pengisian.
Bentuk Keluhan *
Keluhan Penggunaan
Keluhan Alat
Support
Nama Pelapor *
Email *
Nomer Whatsapp Yang Bisa Dihubungi *
informasi detail service akan dikirimkan via Whatsapp (awali dengan nomo HP dengan angka 0)
Alamat Customer *
Nama Institusi / Perusahaan *
Bagian / Departemen *
UGD/IGD/Emergency
Kamar Operasi
ICU/ICCU/HCU
NICU/PICU
Laboratorium
Poliklinik
IPSRS/IPS/Biomedis/Teknisi
Distributor
Jenis Keluhan *
Teknis
Non Teknis
Nama Alat *
Merk Alat *
Type Alat
Status Alat *
Garansi
Non Garansi
Tidak Tahu
Serial Number/ SN
Deskripsikan Keluhan Yang Terjadi *
Input Secure Code
CAPTCHA doesn't match!
All validations passed! Ready to submit.